医保政策

大连市医疗保险异地转诊篇

一、异地转诊直接结算(联网结算)
1.登记备案
大连市参保人经由大连市异地转诊定点医院医生开具转诊单,持二代激活的社会保障卡(下称社保卡),到该院医保科登记网上转诊直接结算,可选择就医地不超过10所联网医院。异地住院前登记有效,有效期一年。
2.异地持卡住院直接结算
登记备案后,领取《辽宁省大连市跨省/省内异地就医登记备案表》及《异地转诊治疗告知书》,之后可在选定的就医地联网医院,按实名制等有关规定,持本人社保卡住院并直接结算。恶性肿瘤、器官移植等重大疾病需连续、多次住院治疗的,登记后一年内可多次异地住院,异地住院结算完成可在大连市内住院。
3.就医地住院直接结算标准
①执行就医地基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录;
②执行参保地(大连)基本医疗保险住院起付标准、支付比例和年度最高支付限额。
起付标准1500元,起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下(除外乙类项目先行自付部分),符合医疗保险支付范围的,基本统筹支付比例为:老年居民50%;未成年居民、大学生、低保人员、在职职工和灵活就业人员70%;退休职工85%。
职工和灵活就业人员超出基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额25万元(含25万元)以上、50万元及以下符合辽宁省和大连市医疗保险支付范围的医疗费用,由大额补充医疗保险基金支付80%。居民超出基本医疗保险年度最高支付限额(未成年居民及大学生20万元、低保及老年居民10万元),由居民大病保险按分段比例支付。

二、异地转诊现金报销
1.登记备案
大连市参保人经由大连市异地转诊定点医院医生开具转诊单,持二代激活的社会保障卡(下称社保卡),到该院医保科登记网上转诊现金结算,选择一所就医地(京、沈、沪为主的副省级以上城市)三级甲等以上医保定点医院,现金住院。住院前或住院后5个工作日内登记均有效,有效期一年。
2.现金垫付异地医疗费的情况
①已经异地住院或社保卡未激活的
②就医地联网医院直接结算未成功退改为现金住院的
③恶性肿瘤门诊放化疗
④门诊透析治疗
⑤超出基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额的医疗费用。
⑥病情符合转诊规定但未及时在大连市转诊定点医院办理登记备案的(降低支付比例10%)。
⑦病情确需由异地转诊医院开具转院单转往其医联体协作医院治疗的(降低支付比例10%)。
3.现金垫付报销
出院后本人或授权代办人向属地医保中心异地就医窗口提交本人激活的社保卡及下列材料(自行留存复印件):
①治疗后一年内的,未支付其它社会保险待遇的原始住院收据及明细(加盖有效印章);
②门诊放化疗病案(指门诊放化疗的);
③住院病案(加盖有效印章)。
④门诊透析治疗小结或诊断证明书(注明透析时间和次数,加盖门诊诊断专用章)或透析治疗单
4.报销标准
起付标准1500元,起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下(除外乙类项目先行自付部分),符合医疗保险支付范围的,基本统筹支付比例为:老年居民50%;未成年居民、大学生、低保人员、在职职工和灵活就业人员70%;退休职工85%。其中,由异地转诊的三级医院再次转院到其下属分级诊疗定点医院,或病情符合转诊或急诊急救未办理申报备案手续的,支付比例降低10%。
职工和灵活就业人员超出基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额25万元(含25万元)以上、50万元及以下符合辽宁省和大连市医疗保险支付范围的医疗费用,由大额补充医疗保险基金支付80%。居民超出基本医疗保险年度最高支付限额(未成年居民及大学生20万元、低保及老年居民10万元),由居民大病保险按分段比例支付。
5.领取支票
本人或授权代办人持审核报销原始凭证单据(见3.现金垫付报销材料)、本人及授权代办人身份证原件、本人任意本地储蓄卡、证明父母子女关系的户口簿或出生医学证明(指未成年人)、死亡证明及具备法律效力的顺位继承人授权书或公证书(指死亡人员)、《辽宁省行政事业单位资金往来结算票据》(指机关事业单位职工、加盖单位财务章)、账证商店出售的非经营性专用收款收据(指企业职工、加盖单位财务章)。
6.异地就医报销规定及不能报销的情况
(1)异地就医有关规定
①实名制住院并如实申报病情,将身份证信息在住院处备案;
②出入院标准、住院治疗及待遇支付均遵循合理原则;
③异地急诊急救住院治疗的,应符合辽劳社发[2002]86号文件规定的急诊急救病种范围,病情稳定后转回大连做后续治疗;
④异地住院时间一般不应超过30天(特殊疗程除外), 异地转诊进行疗程化疗的间歇期应办理出院;
⑤出院带药:符合所申报病种住院治疗的口服药物按医嘱报销15天剂量,外用药、注射液、针剂和出院后治疗项目均不予报销。
(2)不予报销的情况
①门、急诊医疗费用(放化疗门诊及抢救连续住院的除外);
②非医保定点医院医疗费用;
③院前抢救和120的各项费用;
④医保卡因欠费、毕业销户或补缴待遇审核期等原因封锁;
⑤住院病案身份信息不符、材料不全或未加盖有效印章;
⑥违反出入院标准和合理原则;
⑦与病案记录和医嘱不符或与申报病种治疗无关的收费项目;
⑧基本医疗保险规定不予支付的情形和项目。。

三、具备转诊资质的定点医院名单及医保科联系电话
1.十一所市内三级医院
大连医科大学附属第一医院83635963-3039
大连医科大学附属第二医院84671291-2820
大连市中心医院84412001-8274
大连市第二人民医院83637104
大连市第三人民医院86526080
大连市第五人民医院84211244-3015
大连市友谊医院82718822-7101
大连大学附属新华医院84369613
大连大学附属中山医院62893039
中国人民解放军第二一零医院85841316
大连市中医医院82681738-2120
2.八所专科医院
大连市儿童医院83770798
大连市妇女儿童医疗中心39989257
大连市妇幼保健院(大连市妇产医院)39062059
大连市第六人民医院39728613
大连市第七人民医院84514036
大连市结核病医院(南)39547993
大连市皮肤病医院•139788252
大连市口腔医院84625234-8630
3.七所区市县中心医院
金州区第一人民医院87875226
中国医科大学盛京医院附属大连医院(原开发区医院)87641159
旅顺口区人民医院86618930
瓦房店中心医院85602726
普兰店中心医院83188161
庄河市中心医院89869516
长海县人民医院89889002

四、尿毒症异地透析
1. 登记备案
大连市参保的血液透析人员临时外出时,须提前在定点医院医保科办理网上转诊登记(指具备转诊资格的定点医院);定点医院不具备转诊资格的,须向参保地医保中心异地就医窗口提交书面申请(单位职工须加盖单位印章)和社保卡办理登记备案。
2.现金垫付医疗费报销
本人或授权代办人向属地医保中心异地就医窗口提交本人社保卡、本地储蓄卡及下列材料:
①未支付其他社会保险待遇的原始门诊透析收据(含有效印章)和明细;
②门诊透析治疗小结或诊断证明书(注明透析时间和次数,加盖门诊诊断专用章);
③血液透析记录单。
报销标准按照大连市内定点医院同等待遇支付。